阴差阳错DWI阳性的短暂性脑缺血发作和

脑卒中是我国第一位死亡原因,急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型,给社会带来巨大负担,因此急性脑梗死的早期诊断、早期治疗极为重要。

目前主要通过磁共振(MRI)的弥散加权成像(DWI)对其进行诊断。但是否说DWI阳性就可以诊断为脑梗死,而DWI阴性就可以排除呢?其实不然。

病例介绍

首先,在进入今天的主题之前,我们先看两个小病例。

病例一:中年男性,因四小时内反复发作右侧肢体乏力六次就诊,持续时间长短不一,从十几秒至十分钟不等,发作间期无阳性体征。入院后行MRI检查,结果DWI示左侧基底节区高信号,住院期间未再次发作。

病例二:老年男性,因右侧肢体乏力伴口齿欠清2小时至我院急诊,就诊时NIHSS评分4分,急诊予静脉溶栓治疗,后症状稍好转,NIHSS评分降至1分。入院后查头颅MRI未见明显异常。

图1左侧为病例1头颅影像学检查结果,右侧为病例2头颅影像学检查结果

DWI成像原理

DWI对脑组织缺血很敏感,缺血数分钟后即可出现需能Na+-K+泵功能失调,从而导致钠水潴留,细胞肿胀,细胞外水含量减少,弥散信号受限,出现DWI病灶。

DWI阳性的TIA

Winbeck等对60例TIA患者在发病6小时内进行DWI检查,发现有18例(30.0%)TIA患者的DWI有异常高信号,且与同时间段内进行DWI检查的急性脑梗死患者进行对比,发现TIA患者的DWI病灶体积、信号强度明显低于脑梗死患者。

Brazzelli等一项纳入例TIA患者的meta分析中显示:有例(34.3%)患者的DWI信号异常。其中,大样本(n>)研究与小样本(n<50)相比具有较低的DWI阳性率,分别为29.0%和40.1%。

分析研究发现DWI病灶阳性的患者与病灶阴性患者相比卒中风险增加。

樊宇等对57例TIA患者发病24小时内行DWI检查,根据DWI结果将其分为DWI阳性组(26例)和DWI阴性组(31例)。7天后对24例(有2例因各种原因未能复查而退出研究)DWI阳性患者进行复查磁共振,发现其中有10例患者病灶消失,14例病灶持续存在。

DWI高信号只是代表脑组织缺血区细胞内外水分子的重新分布,不能确定最终是否发展为脑梗死。DWI成像原理和TIA的病理生理学改变

这都提示DWI病灶具有可逆性。

DWI阴性的CI

Wardlaw等研究纳入名非致残性缺血性卒中患者,发病后四天内均进行了DWI检查,结果有76名(28%)患者DWI未显示病灶。而后期随访中,76名卒中患者中有11名出现卒中复发或TIA发作,25名出现认知功能受损。上述结果与DWI结果阳性组并无显著差别。

研究发现,DWI对脑组织缺血很敏感,当脑血流量小于20~25mL/g/min即可出现DWI病灶,但可能神经系统症状表现对脑组织缺血更敏感,当脑血流量小于30mL/g/min即可能出现临床症状。因此,当脑血流量在两者之间时,就出现了所谓的DWI阴性的脑梗死。

此外,脑干及腔隙性梗死中,微小病灶易被磁共振切面错过,也易被读片医生遗漏,同时脑干尚存在颅骨伪影影响。而且,研究发现,DWI对于急性缺血性脑卒中存在假阴性的现象,其在后循环及腔隙性卒中时发生率更高。

总结

尽管在许多病例中,辅助检查有着决定性意义,但在辅助检查结果与病史和体格检查所显示的事实不相符时,辅助检查结果应退居次要地位。作为临床医生,我们需要将患者的病史、体格检查和辅助检查结合起来,以确保诊断的合理性。

本文由苏大附一院神经内科方琪、韩春艳、赵红如、蒋建华、王达鹏原创,感谢授权。

编辑

李晴

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