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短暂性脑缺血发作
基本信息
患者邱某,男性,78岁,已婚,大专学历,退休工人。
主观资料（S）
发作性右侧肢体无力3个月,再发2小时。
患者3个月前安静状态下无诱因出现右侧肢体无力,右上肢持物不稳,右下肢行路拖行,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无黑矇、意识不清、四肢抽搐、二便失禁,无肢体麻木,无口齿不清、构音含糊,无视物成双。因持续数小时无好转前往社区卫生服务站就诊,社区卫生服务站医生考虑为“急性脑血管病可能”,医院就诊。急诊头颅磁共振(MRI）提示“双侧基底节及半卵圆中心多发陈旧性腔隙性脑梗死,轻度脑白质变性”,考虑“短暂性脑缺血发作”,予相应治疗后症状当日消失,未遗留肢体活动无力等症状。此后未门诊随访,遵医嘱服用“辛伐他汀20mg,每晚一次”,因此次发病前诊断“支气管扩张伴咯血”未予阿司匹林。2小时前患者再次无诱因出现右侧肢体无力,性质同前,症状持续约1个多小时后自行缓解,因此前来就诊。
3个月前因“咯血”医院行CT检查,诊断为“支气管扩张伴咯血,肺部感染”,予抗感染对症及“酚磺乙胺”止血治疗。否认高血压、糖尿病、血脂异常等慢性疾病史。
吸烟50余年,每日约15支,未戒烟。不饮酒。每日食盐约8g,主食约g,油脂约20g,肉蛋约g。每日半小时以上有氧运动。父亲死于“脑出血”,母亲死因不详。家庭收入稳定,家庭关系和睦。
客观资料（O）
1.体格检查BP/70mmHg,BMI23.2kg/m2;神清语利,精神可,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,双侧额纹对称,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中;颈软,双侧颈动脉未闻及杂音;心率64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音;双下肢不肿；右侧肢体肌力V级,左侧V级,双侧肢体活动正常,双侧巴宾斯基征(-)
2.辅助检查(医院检查结果)
血脂:TG2.1mmol/L,TCHO6.5mmol/L,LDL-C3.8mmol/L,HDL-C1.1mmol/L。
颈动脉超声:右侧锁骨下动脉混合斑,右侧颈动脉强回声斑,左侧颈动脉低回声斑延至颈外动脉起始处。
脑血流图:椎基底动脉、双侧大脑中动脉及前动脉供血不足。
问题评估（A）
1、目前诊断短暂性脑缺血发作(TIA);颈动脉硬化;血脂异常;支气管扩张症。
2、目前存在的健康问题
(1)危险因素:老年男性,有脑卒中家族史,吸烟史,合并血脂异常。
(2)短期内卒中症状反复发作,病情相对不稳定。
（3）目前已经存在颈动脉硬化伴斑块形成,MRI提示有陈旧性腔隙性脑梗死,要积极控制危险因素,延缓疾病发生发展。
(4)患者对疾病有正确的认识,能够听从医护人员的指导,定期随诊,依从性较好。
问题处理计划（A）
1.诊断计划
(1)ABCD2评分≥3分均应入院诊治,该患者年龄60岁,单侧肢体无力,持续时间60min,医院。
(2)完善头颅CT等检查,复查血脂、肝功能、肌酶、血糖等。
(3)为指导抗血小板凝集药物治疗,完善血常规、凝血、胸片等检查。
2.治疗计划
(1)非药物治疗:①合理饮食:低盐低脂饮食,每日食盐量6g/d以下,油脂量20~30g/d;每次进食不能过饱,饭后不要立即活动;多食一些富含纤维素、维生素的食物;②合理运动:目前运动强度及时间已达标,但考虑患者有支气管扩张病史建议运动量不宜过大,以不引起气促、憋气、咳嗽、咳痰加重”等不适为宜;在空气污染严重的冬季注意减小活动量,避免户外运动诱发肺部疾病加重;同时可配合深呼吸等肺功能的锻炼方法;要注意运动前的准备活动,避免久蹲等可能诱发急性脑血管病发作的动作;③戒烟:吸烟是脑卒中的危险因素,同时也会加大肺部组织的损害,应立即戒烟;④防控感染:延缓支气管扩张的发展及加重,可通过积极排痰、注意保暖、流感季节减少去人群聚集地方等方法予以防控；一旦出现上呼吸道感染症状需及早治疗;⑤咳嗽严重时需及早应用镇咳药物;如出现咯血,医院专科就诊;⑥心理指导:减轻心理压力,积极配合制订的治疗方案,生活中避免情绪激动等。
(2)药物治疗:辛伐他汀20mgqn;尼麦角林10mgtid.
全科医生建议
医院评估脑卒中及肺功能，指导进一步治疗。
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