脑部小病变nbsp卒中大风险
影像学检查提示≥3mm脑部病变与卒中事件相关，而3mm的脑部病变则通常被忽略。近期一项研究表明即使3mm的脑部病变也能使无症状、无临床卒中史的中老年成人卒中或卒中相关死亡风险增加三倍以上。该研究于7月份发表于《AnnInternMed》杂志。
密西西比大学医学中心Windham博士表示，我们的研究结果显示微小病变对临床同样重要；研究得出新信息只是改变临床实践的一小步；为推动临床实践进步，首先要推动科学发展，这项新研究启迪我们重视疾病或病理状态早期标志物的潜力，而未来我们或许可以利用他们改变实践活动。
1.微小病变增加卒中及死亡风险
选择社区动脉粥样硬化风险（ARIC）研究中的社区成人例，来自北卡罗来纳州和密西西比州的两个社区，年龄≥55岁（平均63岁），均进行了MRI检查；其中黑人占50%，女性占60%。
研究人员通过病灶形状、无水肿效应、以及在质子密度加权和T2加权成像上灰质高信号定义亚临床脑梗死。将腔隙性病灶定义为基底节、脑干、丘脑、内囊、脑白质的3-20mm的非皮质病变；非腔隙性病灶为上述部位以外3-20mm病变或左右、前后径在20mm以上的任何部位病变。通过电话调查、住院记录回顾、医疗图像提取等对卒中需住院治疗患者进行长达数年的随访，通过联系近亲、医院记录、死亡记录等统计患者死亡情况。
全部人群平均随访14.5年，出现卒中例，卒中相关死亡50例，全因死亡例，病灶大小（仅3mm，仅≥3mm或两者均存在）与典型脑血管病危险因素相关，主要包括高龄、黑色人种、低教育程度、吸烟、糖尿病、高血压、抗高血压药物、收缩压、舒张压和饮酒等。
校正潜在混杂因素（如年龄、性别、种族、糖尿病、高血压）后，与无病灶患者比较，3mm病灶与患者卒中事件风险增加3倍有关（HR3.47，95%CI1.86-6.49）；≥3mm病灶与患者卒中事件风险增加近2倍有关（HR1.%CI1.22-3.07）；两种大小病灶均存在的患者卒中HR为8.59，95%CI4.69-15.73。
微小病灶与卒中相关死亡风险增加3倍有关（HR3.05，95%CI1.04-8.94），但与全因死亡风险无关。相反，更大的病灶与全因死亡风险增加近2倍有关（HR1.%CI1.48-2.44），但与卒中相关死亡风险无关。两种大小的病灶共同存在可增加卒中相关死亡及全因死亡风险。
Windham博士认为，与较大病灶相比，小病灶风险高，这可能与小病灶有不同类型病理异常参与有关；她还指出，微小病灶相对较少，小灶脑梗死与较大病灶脑梗死相互交叠；此外无论病灶类型怎样，病灶数量在卒中风险方面也起一定作用，类似于“剂量-效应”机制。
2.微小病灶经常被忽略
Windham博士表示，影像医生倾向于忽略微小病灶，因为他们认为这些微小病灶是无临床意义的病变，甚至是血管周围良性间隙，而不是实际的病理损伤；这在采用老一代MRI检查时是正确，因为其像素分辨率相对较低。但是新的研究显示这种观点可能是错误的，本研究证实一些非常微小的甚至通常会被忽略的病灶同样与卒中、死亡风险增加相关。
研究人群中存在微小病灶者，卒中或死亡风险增加，而同时存在微小病灶及已确认的风险因素者，卒中或死亡风险似乎更高。该研究还显示白质高信号与卒中、死亡风险增加同样相关，这与老年人群的报道一致。
我们认为部分病理变化与血管疾病有关，但新的科学证据表明可能不仅仅是缺血性血管疾病，除外已知的糖尿病、高血压，还可能有其他因素加重血管系统病理变化。
预测因子分析显示，与微小病灶相关性最高的因素为高血压（相对危险比RRR2.17，95%CI1.14-4.13，P=0.），其次为年龄（RRR1.07，95%CI1.00-1.14，P=0.）、黑色人种（RRR1.79，95%CI0.91-3.51，P=0.）。而仅有大病灶同样与高血压、高龄、黑色人种、吸烟相关；两种大小病灶同时存在与高龄、黑色人种、吸烟、高血压相关，另外更高受教育程度是一种保护性因子。
我们的研究结论并不能改变临床实践，因此临床医师应继续建议患者控制血压、血糖，禁止吸烟，尽量减少其他心血管风险因素。但Windham博士不建议行常规MRI检测微小脑部病变。
3.行动呼吁
迈阿密大学米勒医学院神经内科教授、AHA/ASA前主席Sacco教授对研究进行评论，他同意Windham博士不推荐常规MRI检测微小病变，部分是由于经济原因。
Sacco教授认为这项研究是对神经科医师和初级保健医师帮助患者控制危险因素的“另一种号召”，当医生看到患者拿来的因其他原因进行的MRI报告（显示存在微小病灶），他们会更加重视这些患者，并更加积极地进行危险因素管理。
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