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遗传代谢病对于很多医生来说是即熟悉又陌生，熟悉的原因是很多情况下都要考虑到、怀疑到此类疾病的存在，而陌生来源于这类疾病并不多见。
这里跟大家分享一个病例，疾病并不都是按照书本上的理论按部就班的呈现，实际工作中太多不确定，太多疑惑，太多变数，很多时候疾病的确诊就是建立在排除诊断，甚至是在不断误诊，不断反省的基础上的，因此误诊也难以避免，但是我们要做的是：认识到并总结出来，把它转换成临床经验。
病例资料：
这是一个女性患儿，第一次外院住院时，7月大，当时因“发热咳嗽4天，神志不清1天”入院。入院的时候，患儿深昏迷状，叹气样呼吸，面色苍白。末梢血糖低至测不出，血气提示代谢性酸中毒，血氨＞uoml/L，ALTu/L，ASTu/L。脑脊液检查未见异常，颅脑磁共振平扫未见异常。
“前驱感染史、昏迷、低血糖、肝功能异常、血氨高”，这一系列数据把我们带向了“瑞氏综合征”。经过治疗，患儿血糖很快恢复，神志也很快清醒，病情恢复满意，顺利出院。现在回看这个结果，大家怎么考虑？或许还是有疑问的：1、患儿颅脑影像学检查并未见明显的脑水肿，腰穿时脑压也不算高；2、血糖纠正非常顺利；3、病情恢复迅速。
时隔3年，患儿再次因“呕吐半天，抽搐1次”外院入院，入院时同样精神萎靡，末梢血糖再一次显示low（低至测不出）、静脉血糖1.14mmol/L，血氨54.4umol/L，肝功能正常，血气同样是代酸。脑脊液正常，颅脑磁共振双侧额顶叶白质区多发异常信号。如果上一次用“瑞氏综合征”可以解释，那这次疑问更多了：瑞氏再发？低血糖引起抽搐？癫痫？脑白质异常信号怎么考虑？……随着静脉输注葡萄糖，患儿病情也是神速的恢复，2天后出院。
想不到的是，第三次又来了。患儿今年再次入院，主诉为“呕吐2次，抽搐1次”，症状同上次住院很相似，同样发现了低血糖，血氨、肝功能、血气跟上次相仿。磁共振（如下图）显示双侧额顶叶区域的异常信号仍然存在。
这个病人第一次住院时的确“瑞氏”存在着不好解释的地方，第二次，第三次，都是相似的发作，抽搐前有消化道症状，血糖低，后两次颅脑磁共振见双侧额顶叶区域异常信号，对于这样的病例，需要注意除外遗传代谢方面的疾病。
完善相关代谢检查后，该患儿考虑诊断为“3-羟基-3-甲基戊二酸尿症”。目前正在给予维生素B与左旋肉碱（左卡尼丁）治疗。
写到这里，按套路，接下来该科普一下这个罕见病了
“3-羟基-3-甲基戊二酸尿症(3-Hydroxy-3-methyl-glutaricacidemia,3-HMG)”又称作“3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A裂解酶缺乏症（3-hydroxy-3-methylglutaryl-CoAlyasedeficiency）”，是由3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A裂解酶缺陷所致。是一种罕见的常染色体隐性遗传性有机酸代谢病。临床主要表现：有严重代谢性酸中毒，严重低血糖，但无明显酮症，新生儿和婴儿可出现类似“瑞氏综合征”表现，常规生化检测诊断困难。由于酶缺陷程度的不同,患者个体差异很大,临床及生化表型不同，多于新生儿期、婴幼儿期发病,大约30%的3-羟基-3-甲基戊二酸尿症患者在生后2-5天或是3-11个月之间发病，少数患儿于学龄期起病。青春期或成人也有散在发病的病例。
患者常在长时间禁食后急性发病，临床表现主要为呕吐、腹泻、肌张力低下、低体温、嗜睡、呼吸暂停甚至昏迷,血液生化检查可见代谢性酸中毒、低酮症性或无酮症性低血糖、高血氨、转氨酶升高；静脉输注葡萄糖可缓解病情。MRI检查脑白质病变较常见，可有不同程度的弥漫性脑白质病变，在有神经系统症状的患者中脑白质病变更严重，可伴有脑萎缩，可能原因有反复低酮性低血糖导致脑损伤；亮氨酸毒性代谢产物通过未发育成熟的血脑屏障引起脑损伤；酮体生成不足致脑髓鞘化障碍。脑影像表现与临床特点有时不一致,如部分患儿脑MRI有较明显的病变，而临床表现正常。该病死亡率达20%，往往与饥饿、超负荷运动、发热等应激状态下出现非酮症性低血糖有关。
3-羟基-3-甲基戊二酸尿症患者的早期症状非特异性，常规实验室检测在疾病缓解期可能无明显异常，在饥饿、感染等应急情况下会发病，易误诊为败血症、低血糖等常见疾病。如患儿在新生儿或婴儿期有不明原因的失代偿性代谢性酸中毒，肝酶增高，血氨升高，血糖减低而酮体反常的阴性，头颅MRI有对称性病变，特别是有较明显的猝死家族史须考虑遗传代谢病，应及时做血串联质谱和尿气相色谱-质谱检测。3-羟基-3-甲基戊二酸尿症患者血串联质谱检测酰基肉碱谱3-羟基异戊酰基肉碱和己二酰基肉碱同时升高；尿气相色谱质谱检测亮氨酸代谢物3-羟基-3-甲基戊二酸、3-甲基戊烯二酸、3-羟基异戊酸、3-甲基戊二酸升高，其中3-羟基-3-甲基戊二酸是特异性指标。直接测定皮肤成纤维细胞、淋巴细胞或肝活检组织HMG-CoA裂解酶活性或基因检测可确诊。
本病的主要治疗原则是减少空腹时间、低蛋白饮食、补充左旋肉碱、保证热量。急性期主要是对症治疗，纠正低血糖、代谢性酸中毒，促进有机酸排泄。维持治疗以饮食控制为主，高碳水化合物、低蛋白低脂肪饮食，有助于控制毒性代谢产物的产生并保证热量供给。较为重要的是避免代谢应激，例如饥饿、超负荷运动或感染性疾病等。
最后想说，并不是所有遗传代谢病都不可治疗，如果及早认识，部分是可以采取一些治疗和预防的措施干预代谢通路及产物，以达到控制病情的目的，同时应给予病人更多的信心和鼓励。
本期小编：头号小厮
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