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来源：瑞虎网
中国脑卒中血管超声检査指导规范
中国脑卒中大会（/05/08）
一、颈部血管超声
（―）颈动脉超声检测
1.常规检测动脉
双侧颈总动脉（CCA）、颈内动脉（ICA）、颈外动脉（ECA）、椎动脉（VA）、锁骨下动脉（SA）及无名动脉（INA）。
2.常规检测参数
动脉管径、内-中膜厚度（IMT）和血流动力学参数，包括收缩期峰值流速（PSV）、舒张期末流速（EDV）、血管阻力指数（RI）。
3.常规检查流程
（1）二维灰阶显像
首先以横断切面，右侧自无名动脉起始、左侧从CCA自主动脉弓分支开始，连续观察CCA全程、ICA-ECA分叉、ICA起始段及分叉以远4-px范围、ECA主干及其分支血管壁三层结构及血管腔内回声、有无动脉粥样硬化斑块。再以纵切面测量CCA远段（分叉水平下方1.0-37.5px范围）、颈动脉球部（颈内动脉起始段管径相对膨大处）管径及CCA远段及颈动脉球部的IMT。
测量IMT与管径应避开动脉粥样硬化斑块。管径测量是血管后壁内膜上缘至前壁内膜下缘之间的垂直距离。当出现血管狭窄时应测量血管的残余与原始内径。IMT的测量是血管后壁内膜上缘与外膜上缘的垂直距离，即血管壁内膜与中膜的联合厚度。
观察动脉粥样硬化斑块的部位、形态、表面纤维帽的完整性及斑块内声学特征，测量斑块的大小，以长x厚（mm）表述大小，多发性斑块测量最大的责任斑块。
（2）彩色多普勒血流成像（CDFI）
通过CDFI模式观察检测动脉管腔的血流充盈状态，在二维超声基础上，对溃疡性斑块的进一步评估。对于极重度狭窄管腔的检查，通过CDFI血流成像调节可以提高病变检出率。
（3）脉冲多普勒超声（PW）
通过PW测量CCA远段、ICA球部、ICA近-远段、ECA的PSV、EDV。对≥50%ICA狭窄，应计算PSVICA/PSVCCA比值、或狭窄段（PSVICA1）与远段（PSVICA2）比值（PSVICA1/PSVICA2)，记录RI值。
4.ICA及ECA的检测鉴别（表1）
（二）椎动脉超声检测
椎动脉自锁骨下动脉分支后，在颈部穿行于横突孔上行，出环枢椎经枕骨大孔进入颅内。
1.椎动脉解剖
根据颈部椎动脉的走行分为入横突孔前段称颈段（VI段）、走行于横突孔内段为椎间隙段（V2段）、出横突孔入枕骨大孔前段为枕段（V3段），进入枕骨大孔后为颅内段（V4段）。
2.常规检测流程
（1）二维灰阶显像
通过灰阶显像观察椎动脉血管壁、管腔内结构与回声，测量血管内径，V1-V2段均可以，选择清晰的管腔与管壁结构测量。
（2）彩色多普勒血流显像（CDFI）
以CDFI或能量多普勒显像模式观察椎动脉从VI-V3全程血流充盈状态及动脉走形，注意椎动脉管径对称性比较、血管走行、起源与起点异常等生理性变异的判断。
（3）脉冲波多普勒超声
以脉冲多普勒超声测量记录VI或V2或V3的PSV、EDV及RI。
（4）探头的多选择性
由于椎动脉解剖位置较深，特别是体型肥胖颈部短粗的患者，单纯线阵探头检査深度达不到，椎动脉起始段检查困难时可以选择低频凸阵探头。
（三）锁骨下动脉超声检测
1.锁骨下动脉解剖
右侧锁骨下动脉从无名动脉分支向右上肢及右椎动脉供血。左侧从主动脉弓分支向左上肢及左椎动脉供血。
2.常规检查流程
（1）二维灰阶显像
通过锁骨上窝检査双侧锁骨下动脉（SA）。右侧无名动脉、右锁骨下动脉及右颈总动脉形成典型的横向“Y”字型结构。通过二维成像观察双侧锁骨下动脉（SA）血管结构，存在动脉粥样硬化斑块导致血管狭窄时，应测量记录斑块形态、声学特征、血管残余内径与原始内径。
（2）彩色多普勒血流显像（CDFI）
以CDFI进一步观察锁骨下动脉血流充盈情况，注意血管狭窄或闭塞病变。
（3）脉冲波多普勒超声
以脉冲多普勒超声检测SA的PSV、EDV，血管狭窄时要注意狭窄的位置与椎动脉起始段之间的距离。诊断SA狭窄≥70%时，应测量狭窄远段SA（VA分支以远）PSV与EDV，计算并记录流速比值。
（4）探头的多选择性
由于SA解剖位置较深，特别是左侧SA检査较右侧难度大，需要线阵与凸阵探头联合选择应用，提高病变检出率与准确性。
（四）无名动脉超声检测
1.无名动脉解剖
正常人无名动脉（也称头壁干）直接起自主动脉弓，与左侧CCA及SA组成三支脑血流供应的重要动脉，其长度约px，分出右侧CCA与右侧SA。
2.常规检查流程
（1）二维灰阶显像
以灰阶显像显示无名动脉血管壁、管腔结构。注意SA与CCA分支结构特征。
（2）彩色多普勒血流显像（CDFI）
以CDFI观察无名动脉血流充盈情况。
（3）脉冲波多普勒超声
存在无名动脉狭窄病变时测量病变处原始与残余管径及PSV与EDV。
（五）颈部动脉超声检测注意事项
1.注意检测手法是病变诊断准确性的第一要素。
2.注意仪器的调节，包括聚焦、灰阶及彩色多普勒增益、脉冲重复频率、滤波等。频谱多普勒超声检测血流动力学参数时一定要注意声束与血流之间的角度≤60°。
3.注意诊断狭窄≥70%时，一定要获得远段PSV与EDV，综合评估以提高诊断准确性。
4.注意次全闭塞与完全性闭塞的鉴别，要通过仪器调节釆用CDFI与能量多普勒超声联合以提高检测灵敏性。
二、颈部动脉粥样硬化病变的检测
（一）内膜病变检测
颈动脉粥样硬化病变早期表现分为局限性或弥漫性颈动脉内-中膜（IMT）融合，导致IMT增厚。二维灰阶超声检测显示内-中膜融合，伴回声不均匀改变，当测量IMT1.0mm界定为颈动脉内-中膜增厚。
（二）粥样硬化性斑块检测
1.斑块的界定
当IMT1.5mm，凸出于血管腔内，或局限性内膜增厚高于周边IMT的50%，可定义为动脉粥样硬化斑块形成。灰阶超声可以观察斑块表面纤维帽的完整性（连续性）
2.斑块的形态学评估
（1）规则形斑块：灰阶超声显示斑块为扁平形，表面纤维帽完整。
（2）不规则形斑块：灰阶超声显示斑块表面不光滑，纤维帽显示不完整。CDFI显示斑块所在的管腔血流充盈不全。
（3）溃疡性斑块：斑块表面纤维帽破裂不连续，形成“火山口”征，“火山口”长度≥1.0mm。CDFI显示血流向斑块内灌注。
3.斑块声学特征评估
由于斑块内组成结构不同，对声波的吸收及反射不同，斑块显像特征也不同。正常血管壁三层结构回声分别为中等回声（内膜层）、低回声（中膜层）、髙回声（外膜层）。斑块回声评估可以与血管壁结构进行比较。
（1）均质性回声
二维灰阶显像图显示斑块内回声均匀一致。根据斑块回声与血管壁回声强弱的差异分类：
①低回声斑块：斑块内回声低于内膜层。
②中等回声斑块：斑块内回声与内膜层相等。
③强回声斑块：斑块内回声等于或略高于外膜层。
（2）不均质回声斑块
斑块内有20%以上的回声不一致即可确定为不均质回声斑块。
4.斑块的易损性
斑块的易损性是通过对斑块的形态学、内部回声、表面纤维帽的完整性等信息进行综合分析判断，另外与患者脑血管病变危险因素的治疗有效性密切相关。临床医务人员无论是超声专业或非超声专业人员应通过超声检査所见描述并结合患者的危险因素进行综合评估与治疗随访，客观评估斑块的易损性。单纯以“软斑块”或“硬斑块”提示为易损或非易损斑块是不客观的，并且斑块受血流剪切应力的影响，易损性不是一成不变的，检查结果的解释应科学客观，应告知患者针对危险因素的治疗控制。
5.斑块检测评估注意事项
（1）注意不同角度纵横切面联合对斑块连续性检测观察评估。
（2）注意检测仪器的调节，使斑块的声像图显示最清晰。
（3）注意斑块表面纤维帽结构连续性观察，对于不规则形斑块表面回声异常的鉴别，溃疡性斑块典型“火山口”征声像图的判断标准。
（三）颈动脉狭窄闭塞检测
1.颈内动脉狭窄评估标准
根据年北美放射年会超声会议16个专业及相关专业委员会发布的标准，颈内动脉狭窄闭塞性病变程度分类为四级：狭窄50%（0-49%，轻度）；50%-69%（中度），70%-99%（重度）；血管闭塞（表2）。
（1）50%狭窄（轻度狭窄）：二维灰阶显像显示斑块形成，管径相对减小，CDFI血流充盈不全，但血流速正常或相对高于对侧，通常PSVcm/s，EDV40cm/s，血流频谱正常。
（2）50%-69%狭窄（中度狭窄）：血流速度相升高，cm/s≤PSV≤cm/s，40cm/s≤EDV≤cm/s，狭窄远段血流速度下降，但狭窄段与狭窄以远段流速比值或狭窄段与狭窄以近段流速比值4.0（2.0PSVICA1/PSVICA24.0/或PSVICA/PSVCCA4.0），无典型低搏动性血流动力学改变。
（3）70%-99%狹窄（重度狭窄）：狭窄段流速PSV≥cm/s、EDV≥cm/s，PSVICA1/PSVICA2≥4.0或PSVICA/PSVCCA4.0。狭窄以近段动脉血流RI值升高，狭窄以远段动脉RI值明显减低，血流频谱呈低搏动性改变。
2.颈内动脉闭塞
动脉血管腔内充填均质或不均质回声（斑块或血栓CDFI或能量多普勒显像提示血流信号消失。
（1）完全闭塞：颈内动脉颅外段或颈总动脉或颈总动脉至颈内动脉颅外段血管腔内从近段至远段均无血流信号。
（2）次全闭塞：颈内动脉颅外段（颈动脉超声科视范围内）血管腔内无异常回声，但CDFI显示血流充盈“细线征”。多普勒频谱呈收缩期单峰型或低流速高阻力性特征。
（3）远段闭塞：病变位于颅内段，需要根据颈内动脉血流频谱特征改变进行初步判断。当血流频谱出现无舒张期单纯收缩期低速血流信号一“单峰型”改变者，应考虑为颈内动脉于眼动脉分支前闭塞；若舒张期血流存在，但出现低流速高阻力型血流频谱特征者，应考虑为颈内动脉于眼动脉分支以远闭塞。
3.颈总动脉狭窄或闭塞
（1）颈总动脉狭窄：根据颈总动脉狭窄的位置可以分类为近段狭窄（起始端至甲状腺下极水平）、中段狭窄（甲状腺上下极之间短段）、远段狭窄（甲状腺上极至分叉水平）。CCA狭窄50%、50%-69%对于远端脑血流灌注无明显影响。但是当CCA狭窄≥70%时，不同阶段CCA狭窄产生的血流动力学变化存在一定的差异性。
近段CCA狭窄≥70%：狭窄段PSV≥cm/s，EDV≥cm/s。狭窄以远段CCA（中段、远段CCA）、ICA与ECA流速减低，血流频谱呈低搏动性改变。若近段CCA狭窄是缓慢进展者，可以检测到ECA与ICA血流方向不一致，ECA向ICA逆向供血征（颅外段颈内-外动脉侧支循环形成）。
（2）中段CCA狭窄≥70%：狭窄段PSV≥cm/s，EDV≥cm/s。狭窄以近（近段）流速减低，以EDV减低明显，CCA血流阻力升高（RI值升高）。狭窄以远段（远段CCA）PSV与EDV均减低，以PSV为著，形成低阻力性血流频谱，RI值低于健侧。
（3）远段CCA狭窄≥70%：狭窄段PSV≥cm/s，EDV≥cm/s。狭窄以远段ECA与ICA血流灌注明显减低。通常CCA远段狭窄者可累及ECA及ICA，CCA与ICA、ECA同时存在重度狭窄病变，检查中应注意鉴别。狭窄病变以远段ICA与ECA血流均呈现低流速低搏动性改变。
4.颈总动脉闭塞
CCA闭塞有急性与慢性2种。前者往往累及ICA与ECA，灰阶超声显示CCA管腔内以低回声为主，后者以不均质回声为特征，CCA均无血流信号。但慢性CCA闭塞者，可以检测到ECA向ICA逆向供血，血流方向不一致。
（四）椎动脉狭窄闭塞检测
根据正常椎动脉解剖的位置分颅外段和颅内段椎动脉狭窄或闭塞。颅外段椎动脉分类为颈段（VI段，起始段）、椎间隙段（V2段）、枕段（V3段）。椎动脉通过枕骨大孔入颅后称颅内段（V4段）。由于椎动脉在颈部位置较深，特别是左侧椎动脉VI段检测难度较大，应选择线阵与凸阵探头联合检测。
1.椎动脉狭窄
由于椎动脉狭窄的超声评价目前尚缺乏统一国际标准。本文介绍医院发表于AJR（）的诊断标准（表3）。
注：PSVOR（起始段、VI段），PSVIV（椎间隙段、V2段）（AJR；193:-）
椎动脉不同位置的狭窄，灰阶超声显示基本相同，管腔内异常回声导致管径的减小，但CDFI血流动力学改变不同，特别是重度狭窄。
（1）椎动脉起始段（VI段）70%-99%狭窄：狭窄段PSV≥cm/s,EDV≥50cm/s。狭窄以远VI段-V3段血流速度明显减低，PSVOR/PSVIV≥4.0，出现低阻力性血流频谱改变，这是与中度狭窄（50%-69%）鉴别的重要特征。
（2）椎间隙段（V2段）70%-99%狭窄：狭窄段PSV≥cm/s，EDV≥50cm/s。狭窄以远段-V3段血流速度明显减低，出现低阻力性血流频谱。狭窄以近段-VI段流速相对减低，血流频谱出现相对高阻力性改变。
（3）枕段（V3）段70%-99%狭窄：狭窄段PSV≥cm/s，EDV≥50cm/s狭窄以近段（VI-V2段）流速相对减低-血流频谱出现髙阻力性改变。狭窄以远段（V4段）流速减低伴低阻力性血流改变。
2.椎动脉闭塞
椎动脉闭塞性病变的灰阶显像表现为管腔内异常回声充填，但是闭塞的阶段不同，CDFI的血流影像特征不同。
（1）全程闭塞椎动脉从VI段至V3段全程管腔内充填均质或不均质回声，CDFI检测无血流信号。
（2）VI段（起始端）闭塞椎动脉VI段管腔内充填均质或不均质回声，CDFI检测无血流信号。V2段-V3段可检测到低速血流信号，沿椎动脉解剖走行可检测到侧枝动脉血流向V2段及其以远段椎动脉供血，多普勒频谱出现低阻力性改变。当VI段急性闭塞，无侧枝循环建立，但对侧椎动脉血流逆向供血时，患侧V2-V3段出现低速单峰逆向（颅内向颅外）的血流信号。
（3）V4段（颅内段）闭塞由于V4段有小脑后下动脉分支，闭塞部位与分支供血密切相关。若闭塞于小脑后下动脉分支前，VI-V3段可检测到低速单峰型（无舒张期）血流信号。若闭塞于小脑后下动脉之后，则可检测到低速高阻力型（舒张期流速低平）血流信号。
（五）锁骨下动脉狭窄闭塞检测
锁骨下动脉狭窄（50%）或闭塞患者的临床特征是双上肢动脉血压、桡动脉搏动的不对性称。由于病变程度不同，血流动力学改变不同。
1.锁骨下动脉狭窄
锁骨下动脉狭窄的灰阶显像基本相同，病变处管腔内探测到异常回声。狭窄程度的超声评价尚无统一标准，既往临床评估锁骨下动脉狭窄程度通常根据升锁骨下动脉窃血类型分级，对于合并对侧锁骨下动脉、同侧或对侧椎动脉重度狭窄或闭塞病变时窃血程度与狭窄程度存在不一致性，窃血程度可能与锁骨下动脉狭窄的实际病变程度不符。
因此，我们介绍医院在UltrasoundinMedBiol发表的超声评价锁骨下动脉重度狭窄的血流动力学参数标准，供大家参考（表4)。
注：PSVOR（狭窄段），PSVdis（狭窄远段）。UltrasoundinMedBiol.
（1）50%狭窄（轻度）：血管内径减小50%，血流速度正常或稍高于健侧，血流频谱形态正常（三相或四相波）。
（2）50%-69%狭窄（中度）：狭窄段残余管径≤50%，血流速度升高，血流频谱异常（二相波），患侧椎动脉流速正常，但血流频谱表现为收缩期达峰时间延长伴收缩期切迹或低速逆转血流信号（盗血征）。检测椎动脉血流速度相对升高（代偿）。
（3）70%-99%狭窄（重度）：狭窄段PSV≥cm/s，EDV≥60cm/s，狭窄段与狭窄远段SA的流速比值4.0，血流频谱异常，舒张期与收缩期同相（均在基线上方），频窗消朱。患侧椎动脉出现典型的“振荡形”血流频谱（窃血征)；当狭窄≥90%时，窃血程度加重，可出现完全性逆转血流信号（完全型窃血）。
2.锁骨下动脉闭塞
锁骨下动脉闭塞者，动脉管腔内充填异常回声，CDFI检测无血流信号。由于病变与椎动脉分支的解剖位置关系，导致患者椎动脉血流动力学变化可能不同。
（1）闭塞于椎动脉分支以近，可导致患侧椎动脉血流方向完全逆转（与同侧CCA方向不一致），单纯收缩期逆向血流频谱，出现典型的完全性窃血征。
（2）闭塞于椎动脉分支以远，患侧椎动脉血流动力学不受影响。临床检査患侧上肢动脉血压低于健侧（相差20mmHg以上），无锁骨下动脉窃血症状与体征。
3.锁骨下动脉窃血
正常椎动脉的血流方向与同侧CCA是一致的。当锁骨下动脉出现严重狭窄或闭塞时患侧上肢动脉和椎动脉的血供受阻，血流灌注来源于健侧椎动脉，即锁骨下动脉窃血，临床分类有3型。
（1）隐匿型窃血（I级）患侧椎动脉血流频谱显示收缩期“切迹”征。
（2）部分型窃血（II级）患侧椎动脉收缩期血流方向逆转，舒张期血液方向正常，呈现双向“震荡性”血流频谱。
（3）完全型窃血（III级）患侧椎动脉收缩期血流方向完成逆转，与同侧CCA血流方向完全相反。
（六）无名动脉狭窄和闭塞检测
1.无名动脉狭窄
无名动脉狭窄小于70%者，通常不会影响远段动脉血流灌注。灰阶显像检测到无名动脉管腔内异常回声导致管径减小，血流速度相对升髙。由于缺乏统一的无名动脉狭窄程度的分级准，我们推荐鉴别无名动脉重度狭窄（70%-99%）的评估方法，供检查参考。
无名动脉重度狭窄时有以下血流动力学特征：
①患侧CCA、SA、ICA、ECA、VA血流速度减低；
②上述动脉血流频谱异常；呈低阻力性特征；
③患侧CCA、SA、ICA、ECA的RI值明显低于对侧；
④患侧椎动脉血流方向部分逆转（锁骨下动脉窃血征）。
2.无名动脉闭塞
无名动脉闭塞临床上以慢性闭塞性病变多见。检测特征包括：
①管腔内异常回声，CDFI血流信号消失；
②CCA与SA血流方向不一致，SA向CCA供血；
③患侧椎动脉血流方向完全逆转，VA向SA供血（锁骨下动脉窃血征）；
④患侧ECA与ICA血流方向不一致；
⑤CCA、SA、VA、ICA、ECA血流频谱异常。
（七）颈动脉超声检测报告内容和要求
1.超声检测结果描述
常规检测描述应包括：
①双侧同名动脉管径的对称性、IMT、血流速度对称性。
②动脉粥样硬化斑块的位置、大小（长x厚mm）、数量2个/个体（多发性斑块）、声波特征（均质与不均质回声）；
③狭窄管腔的测量（残余管径与原始管径）狭窄段最高流速与狭窄远段流速；
④侧枝循环的建立（颈内动脉与颈外动脉、椎动脉与颈外动脉或甲状颈干、甲状腺下动脉之间等）。
2.超声诊断提示
（1）超声所见
基本内容包括定位、定性、定量（狭窄程度）、病变诊断结论，不应拷贝超声检测描述。
（2）典型报告示例
①正常颈动脉超声检测报告
超声所见描述：
双侧颈总动脉管径对称，内-中膜不厚，管腔内未探及异常，血流速度正常。
双侧颈内动脉管径对称，管腔内未探及异常，血流速度正常。
双侧椎动脉管径对称，血流速度正常。
双侧颈外动脉血流速度正常。
双侧锁骨下动脉血流速度正常。
超声诊断提示：
颈部动脉超声未见明显异常。
②颈内动脉狭窄超声报告
双侧颈总动脉管径基本对称，内-中膜不均匀性增厚。右侧远段前外侧壁探及？x？mm不规则不均质回声斑块，血流速度正常。
双侧颈内动脉管径不对称，内-中膜不均匀性增厚。右侧颈动脉球窦部前外侧壁与后内侧壁分别探及？x？mm和？mm不规则不均质回声斑块致血管内径减小，残余管径?mm，原始管径？mm，CDFI血流成像显示狭窄段血流影像出现“五彩混叠”征。狭窄处流速升高？cm/s，狭窄远段流速明显减低，远段血流频谱呈低流速低搏动性改变。左侧颈内动脉管径、血流速度未见明显异常。
双侧颈外动脉血流速度不对称，右侧相对升高（代偿性）。
双侧椎动脉管径对称，各段流速正常。
无名动脉及双侧锁骨下动脉流速未见异常。
超声诊断提示：
双侧颈动脉内-中膜不均匀增厚伴斑块形成（多发）
右侧颈内动脉狭窄（70%-99%）
本文来自中国脑卒中大会，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会，脑卒中防治系列规范指导编审委员会指定。
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