中医书友会第期
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I导读：“在临床中如何理解和判断四逆散证？既往笔者只是根据患者的症舌脉判断，经常存在疗效不尽人意的情况。在学习经络诊察后，针对诊察发现少阳、厥阴经脉的问题，再结合经典就能理解少阴病的四逆散证，其实是因为少阳的枢转不利，导致的厥阴肝的疏泄障碍，引起气机的不畅。总之，经络诊察能够帮我捕捉到患者的病变经脉，通过病变经脉又能给用药带来不同思路。”如要了解“经络医学”更多内容，请下载灵兰中医App阅读该专题内容。（编辑/瓦力）
应用王居易经络诊察法指导临床用药体会
作者/周炜
笔者自年跟王居易老师学习，他的经络理论给予我醍醐灌顶的体验，使我以往所学习的理论发生了一个飞跃性的提升。本文将与大家分享应用经络诊察指导临床用药的体会。
病案
翟某，男，47岁，主因“左侧肢体活动不利26天”于年11月26日，以“中风，脑梗死”收入院。
现病史：患者于10月30日凌晨2:00左右睡眠中出现左下肢麻木，无肢体活动不利及其他伴随症状，未予重视。凌晨6:00活动中出现左下肢力弱，抬腿费力，左下肢麻木感加重，伴有左下肢发凉感，约5分钟后出现左下肢活动不能，左手活动笨拙，无头晕、头痛，无视物旋转及恶心呕吐，无言语不利，无意识丧失，无肢体抽搐及二便失禁。
医院，测血压/mmHg，查头颅核磁示：右侧中央旁小叶区新鲜梗塞灶，诊断为：“脑梗死”，给予抗血小板聚集，活血通络等治疗（具体不详），症状好转后另行针灸康复治疗，目前可拄拐缓慢行走。
今为求进一步治疗收入。刻下症见：左侧肢体力弱，左下肢麻木伴发凉感，左下肢轻度肿胀，寐可，纳可，二便可。
既往史：高血压7年余，最高血压/mmHg，目前口服硝苯地平控释片30mg日一次，氯沙坦钾50mg日一次降压治疗，血压在/90mmHg左右；高脂血症，现口服阿托伐他汀钙20mg睡前降脂治疗；年11月诊断：颅内动脉多发狭窄，动脉粥样硬化，颈椎退行性改变，腰椎退行性改变。否认糖尿病、心脏病等病史。吸烟30余年，3支/日，偶有饮酒史，已戒烟酒26天。性情急躁，居住环境良好，饮食肥甘厚味。
查体：内科查体大致正常。心率70次/分，血压/80mmHg。神经系统查体：意识清楚，言语流利，高级认知功能正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼球各方向活动灵活及边，未及眼震及复视，双侧听力及视野粗测正常。双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中，悬壅垂居中，咽反射正常，肌力：左上肢及右侧肢体Ⅴ级，左下肢近端Ⅲ级，远端0级，四肢肌张力正常，左膝反射略活跃，余大致正常，四肢深浅感觉大致正常，左侧巴氏征阳性，左下肢共济运动检查不配合，余共济运动稳准。脑膜刺激征阴性。舌质暗红，舌苔白厚略黄，脉沉弱。
辅助检查：头颅核磁（-10-30）：右侧中央旁小叶区新鲜梗塞灶；多发腔隙性梗塞灶（部分为新鲜性）；脑白质脱髓鞘改变。
诊断：1、脑梗死（恢复期）2、高血压病3级（极高危）3、高脂血症4、颅内动脉粥样硬化-颅内多发动脉狭窄。
治疗：口服：降压：硝苯地平控释片30mg日一次，氯沙坦钾50mg日一次；降脂：阿托伐他汀钙10mg睡前；促进脑代谢：胞磷胆碱钠0.2g日两次；改善脑供血：尼莫地平30mg日三次。
应用王居易经络诊察法察经发现患者的少阳经、阳明经、太阴经异常。结合患者的舌脉症，主管医师考虑患者为痰浊瘀阻，予以化痰通络汤。
组方：半夏15g，天麻15g，茯苓10g，白术10g，胆星6g，大黄6g，香附10g，丹参30g。3剂，日1剂，水煎服，日两次。针刺取上下肢的阳明经穴及头部穴位。治疗3天后患者症状变化不明显，主诉与现在症同前。
三日后笔者查房：仔细察经，发现患者手太阴肺经（尺泽下）气泡感，压痛；手少阳三焦经（中渚）压痛、脆络感；足少阳胆经（阳陵泉下）结络，（足临泣）压痛明显；足太阴脾经缝隙松软、涩滞；足厥阴肝经（太冲）横络、(曲泉)压痛。
患者的异常经脉较多，仔细归类主要是手足太阴、手足少阳、足厥阴的异常；针对中风的诊疗方案应用化痰通络汤及针刺阳明经脉本属正常，但是患者治疗效果不佳，就要考虑单纯调整太阴或者单纯考虑治痰瘀的问题是不能解决问题，或者说是没有抓到病机。笔者仔细辨别患者的症状舌脉及治疗经过，考虑为阳郁不达四末，太阴不足、少阳气郁，阴阳失调。予四逆散加减治疗。
组方：柴胡12g，赤芍15g，枳壳10g，甘草10g，胡连6g，桂枝6g。七剂，日1剂，水煎服，日两次。针灸以调整少阳经为主，辅以阳明经及太阴经。嘱灸阳陵泉，并观察热敏效果。
一周后再查房看患者，舌苔转为薄白苔，脉象较前有力，左下肢发凉感及肿胀程度减轻，左下肢麻木感范围缩小（左膝以下明显），灸阳陵泉以局部热感为著未见明显感传。患者近3-4日大便未行。
方药：上方去胡连、桂枝，加用栀子15g，豆豉30g。针灸治疗大致同前。
再一周看患者，针药后患者可自行行走，步姿改善，左小腿麻木感消失，肿胀消失，偶有左足背及足趾麻木；舌红苔薄白，脉沉继续好转；大便正常，1-2日一行。患者经治1月后痊愈出院，至今症状稳定未见复发等不适。
体会
此例患者，管床医生原使用国家中医药管理局发表的诊疗方案，辨证用药取穴，辨证方法是根据患者的舌脉症等，患者的舌脉显示痰浊瘀阻。此外，进行经络诊察也发现了太阴的异常，故按照诊疗方案给予化痰通络汤与相应的穴位治疗，但疗效不明显。
笔者查房后，考虑到患者查经有少阳的异常，而且患者年近六八，本身阳气渐衰，发病在夜间2点，正是厥阴肝经经气当旺之时。
《灵枢·九针论》记载：“诸言身形之应九野也。左足应立春……左胁应春分……左手应立夏……”，所以患者的左足对应的是春季，春是阳气生发的部位。病变位于左下肢，对应立春节气，为阳气生发之地。
且患者发病时间为10月底，考虑患者为寒邪闭阻少阳经气所致病变，肝胆为表里经脉，阳气生发不利，因此给予四逆散加减，并加灸治阳陵泉，收到很好的疗效。
《伤寒论》中四逆散见于少阴病篇：“少阴病，四逆，泄利下重，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛者，四逆散主之。”结合《灵枢·终始篇》“阳受气于四末，阴受气于五脏”，可以理解四逆散的四逆证应该是阳气被郁所致引起的一系列症状。
但在临床中如何理解和判断四逆散证？
既往笔者只是根据患者的症舌脉判断，经常存在疗效不尽人意的情况。在学习经络诊察后，针对诊察发现少阳、厥阴经脉的问题，再结合经典就能理解少阴病的四逆散证，其实是因为少阳的枢转不利，导致的厥阴肝的疏泄障碍，引起气机的不畅。肝为阴木，胆为阳木，肝胆同为表里，二者协同共同发挥人体“风”的作用；因为，气机在任何地方的不通达都会引起疼痛、咳嗽、心悸、腹泻、小便不利等。
《神农本草经》认为柴胡“味苦平，去肠中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”芍药“味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积、寒热、疝瘕，止痛，利小便，益气。”枳实“味苦寒。主大风在皮肤中，如麻豆苦痒。除寒热结，止利。长肌肉，利五藏，益气，轻身。”综合看，四逆散主要是起到风的作用，调畅全身脏腑气机，使之无处不到。而从经络角度看，少阳胆与厥阴肝脉的异常可以提示我们：是人体主管“风”作用的脏腑经脉出现障碍，应再进一步观察病变的深浅，选择相应的方药。特别是结合诊察经脉，从经络的角度思考可以为临床提供不同的治疗思路。
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本文为投稿，由作者授权发表。作者/周炜，编辑/瓦力，校对/闫奇峰、唐乐。
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