刘路然
哈尔滨医院神经内科十病房主任，副主任医师，博士后。擅长急性脑卒中后偏瘫、延髓麻痹、排尿障碍、失语的康复治疗，并取得显著临床效果，深得患者好评。
黑龙江省脑血管病学会康复专业委员会副常委、黑龙江省康复医学会肿瘤康复专业委员会委员、黑龙江省康复医学会中西医结合专业委员会委员、黑龙江省康复医学会神经康复专业委员会委员、黑龙江省医学会行为医学专业委员、中华中医药学会名医学术思想研究分会常务委员、黑龙江省女医师协会委员会委员、哈尔滨市医疗保险医疗专家组成员。
出诊时间：每周四全天
△近期，神经十病房陆续来了几位有高血压病老人，家属描述老年人最近几年来逐渐出现行走困难、吞咽困难、反应迟钝认知功能减退等症状。头部CT未见明显异常，而头部MRI示基底节区及脑干多发腔隙性脑梗死，脑白质病变。患者诊断为多发性腔隙性脑梗死、皮质下白质病变、血管性痴呆、高血压病。而这些，都属于闹小血管病的范畴。
什么是脑小血管病
脑小血管病隐匿起病、缓慢发展、临床表现复杂，诊断比较困难。近年来，随着神经影像学的快速发展，人们对脑小血管病临床、诊断和治疗等方面的认识有了显著提高。年中华医学会神经病学共识定义为：脑小血管病是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死。
脑小血管病的分类
按照脑小血管病的病因可将其分为6大类：
1.小动脉硬化，也称为年龄和血管危险因素相关性小血管病，其最常见的危险因素是高血压；
2.散发性或遗传性脑淀粉样血管病；
3.其他遗传性小血管病；
4.炎性或免疫介导性小血管病；
5.静脉胶原化疾病；
6.其他脑小血管病。
脑小血管病发作表现
脑小血管病急性发作表现为腔隙性脑梗死或者脑实质出血。慢性脑小血管病变主要依靠神经影像学来进行诊断，突出表现为脑白质病变或者脑微出血。临床缺乏特异性表现，可以没有症状。严重的脑白质病变可以引起认知功能下降(血管性痴呆)、抑郁、步态障碍、吞咽和排尿功能异常。认知功能障碍以执行和注意功能下降为主要特征，记忆功能相对完整。近年来一些研究认为脑小血管病变也是引起老年性痴呆的原因之一。
脑小血管病的诊断
脑小血管病的临床表现缺乏特异性，诊断主要依靠影像学检查。
1.脑小血管病可发生于不同年龄人群，其中以老年人高血压及淀粉样血管病相关的小血管病最为多见。
2.老年人出现渐进性行走困难、吞咽困难、二便失禁或者认知功能下降，应该考虑可能为脑小血管病。
3.大部分腔隙性脑梗死和脑出血可由脑小血管病引起。
4.目前临床上没有直接显示脑小血管病的检查方法。头颅MRI是检查脑小血管病最重要的手段。
5.描述脑小血管病变时应该注意其分布和数量。高血压脑出血多分布于丘脑、壳核、脑桥和小脑半球；而淀粉样血管病则多分布于脑叶和小脑半球。
6.头颅CT不能显示脑的微出血和微梗死。
7.对于脑小血管病患者，应当常规借助彩色眼底照相等手段对眼底视网膜小血管情况进行评估与记录。
8.动脉硬化性大血管病常合并脑小血管病。
脑小血管病的治疗
对因治疗
对于年龄和血管危险因素相关性小血管病需要控制血管危险因素并进行抗动脉硬化治疗。脑小血管炎可见于原发中枢神经系统血管炎或继发于系统性血管炎，其治疗方案可参考相关指南。遗传性脑小血管病中，α-半乳糖苷酶替代疗法已被证实有效。
推荐意见
1.控制血压是预防年龄相关的脑小血管病发生和发展最有效的方法。将收缩压控制在mmHg以下，可能会获得更好的效果。但是，部分脑小血管病与大动脉粥样硬化造成的血管狭窄可同时存在，对此类患者降压程度相对要小，速度要慢。CCB和RAS阻断剂在稳定血压变异性上更为有效。
2.使用抗血小板药物之前进行脑出血的风险评估。血压控制不好、血压变异性大、严重脑白质病变以及脑微出血数量多的患者应当慎用。
3.淀粉样血管病引发的脑出血复发率较高，需更严格控制血压，减少情绪剧烈波动，尽量避免使用抗血小板药物或抗凝治疗药物。
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