急性缺血性卒中
AcuteIschemicStroke
评估
急性缺血性卒中初始阶段的主要治疗目标是确保内科状态的稳定；快速逆转那些导致病人异常的状况；确定病人能否进行溶栓治疗；以及开始找寻病人神经症状的病理生理机制。
急性缺血性卒中评价和治疗的主要方面包括：
●评估生命体征、确保气道、呼吸和循环的稳定
●获得快速且准确的病史和体格检查以帮助鉴别卒中类似疾病和其它病患
●紧急的头颅CT或MRI检查和其它重要的实验室检查，包括前24小时心脏检测
●处理容量不足和电解质紊乱
●检查血糖，低血糖需要快速的进行纠正。避免过高血糖的前提下，正常血糖是理想的目标。针对血糖大于10mmol/L的病人，我们建议使用胰岛素(Grade2C)。
●评估吞咽和预防误吸。
●优化床头的位置：第一个24小时内没有颅内压增高、误吸或心肺状态加重的患者，我们建议保持床的水平位置（床头0~15°）(Grade2C)；针对脑出血、蛛网膜下腔出血、或缺血性卒中伴有误吸危险的患者、心肺功能失代偿或氧饱和不足的患者，我们建议保持身体为中立位，且床头抬高30°(Grade1C)。
●评价和处理发热的来源。针对急性卒中病人，我们建议在发病的最初几天内尽可能保持正常体温(Grade2C)。
●急性卒中的血压控制依赖于卒中的类型。
对于将要接受溶栓治疗的急性缺血性卒中的患者，降压治疗的目标是将收缩压控制在≤mmHg和舒张压≤mmHg。
不接受溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，我们建议只有当收缩压＞mmHg或舒张压＞mmHg时，或病人具有其他明确的适应症，例如急性缺血性冠脉疾病，心衰，主动脉夹层，高血压性脑病，急性肾衰或先兆子痫或子痫时才考虑降压治疗。当治疗开始后，我们建议在卒中发生的第1个24小时，降低血压15%左右(Grade2C)。
治疗
对于合适的急性缺血性卒中的病人，假如能在症状发生后的4.5小时内开始治疗,静脉内使用阿替普酶治疗是一线治疗方案。发生6小时以内的大动脉阻塞的卒中患者，应当进行血管内血栓摘除术（endovascularthrombectomy）。
除了静脉内阿替普酶治疗，许多治疗缺血性卒中的措施都和降低的复发率和并发症降低的残疾发生有关，这包括：
●卒中发生后的48小时内抗栓治疗
●预防深静脉血栓形成
●急性缺血性卒中患者一旦口服药物安全，尽可能快的进行他汀类药物治疗(Grade2C)。
随机对照试验已经证明，静脉内使用阿替普酶（重组组织纤溶酶原激活剂或tPA）改善了缺血性卒中患者的功能预后；对那些发病4.5小时以内的患者而言收益大于风险的。随着时间的延长，静脉溶栓的益处持续降低，所以治疗必须尽可能快的开始。
急性缺血性卒中成功溶栓治疗的最重要的因素就是早期治疗。但是选择合适的病人需要神经系统评价和神经影像学研究。对于急性缺血性卒中病人，假如治疗能在发病3小时以内开始，我们建议静脉内阿替普酶治疗(Grade1A)。针对那些不能在发病3小时以内开始的患者，假如治疗能在3~4.5小时内开始，我们仍然建议静脉内阿替普酶溶栓治疗(Grade2A)。
血管再通常常和急性缺血性卒中改善的预后和减低的死亡率有关。许多因素都能影响溶栓治疗，包括动脉树中阻塞的位置、对侧血供的有无和血块的特点例如大小，组成和来源。
机械性血栓摘除术
对于由前循环近端大动脉阻塞引起的缺血性卒中，我们建议早期使用二代支架取栓装置（stentretrieverdevice）进行动脉内机械性血栓摘除术，无论病人是否接受静脉内tPA治疗，如果下述条件符合的话(Grade1A)：
●神经影像（平扫CT）符合小的梗死中心（也就是说，小的或没有早期梗死改变的）以及排除出血
●血管造影显示前循环近端大的动脉阻塞
●动脉内取栓术能在卒中后6小时内开始的
对于不适合静脉溶栓的以及血管造影发现急性基底动脉阻塞，且伴随卒中的症状，但是在CT和MRI上没有大的梗死的患者，我们认为机械取栓或动脉内使用阿替普酶溶栓治疗均可行。尽管有卒中6小时后溶栓治疗成功的案例，但是基底动脉阻塞病人的确切的治疗时间窗尚不得而知。
对于多个脑叶梗死，低密度面积＞33%的半球的患者，不推荐给予溶栓治疗(Grade2B)。然而，脑CT上小的缺血变化（即早期的梗死的征象）并不是溶栓的禁忌症。这包括微细的或小的低密度、灰白质界限的消失、豆状核的模糊或高密度血管征的出现的。
我们不建议对卒中症状发生4.5小时之后的病人进行溶栓治疗（Grade1A）。
时间就是大脑：溶栓开始的时间越早，则效果就可能越好。合适的病人应当在卒中发生后的3~4.5小时内越早开始越好。
阿替普酶的剂量是0.9mg/kg。最大剂量不超过90mg。10%的药物在1分钟内静推，其余的在1小时内静滴完。
急性卒中病人溶栓治疗后的第一个24小时，不可以使用阿司匹林。针对大部分病人，阿司匹林应当在24~48小时后开始使用，初始剂量为mg，继而~mg/日。
溶栓治疗的最可怕的并发症就是症状性脑出血。无症状的脑出血，系统性出血和血管性水肿是另外的可能出现的并发症。
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