小卒卒题记：
在ICH的急性治疗试验中，治疗的主要靶点是血肿扩大(HE)。到目前为止，基于试验数据对HE进行了二分类测量，表明与基线图像相比，随访图像上血肿体积增大33%与更差的结果相关。Yogendrakumar及其同事提出，为HE选择单一阈值会导致信息丢失，而对更广泛HE的数据进行分析可能会揭示血压降低的其他影响。
对于任何神经系统疾病的治疗试验，结局指标的选择都是至关重要的。结局指标的正确选择和校准应基于干预方式对临床结局的预期生物学效应的基本理解。在这方面，急性卒中的治疗试验特别具有挑战性，且信息量较大。例如，在第一项阳性卒中研究中，美国国家神经疾病和卒中组织纤溶酶原激活剂(tPA)研究在急性缺血性卒中患者中比较了tPA与安慰剂，主要分析比较了患者改良Rankin(mRS)评分为0或1（接近完全或完全恢复到基线）与2至6的比例，后者代表残疾或死亡的比例升高。
做出这一选择是因为一半的患者会在卒中发作后90分钟内接受治疗，并且临床前和试验性临床数据表明，在卒中发作后尽快去除责任血栓甚至可以完全预防梗死。因此，测量“治愈”（mRS评分0或1）的患者比例是治疗的生物学最佳点。另一方面，另一种积极的治疗方法，去骨瓣减压术适用于大面积脑梗死后脑疝的患者。这些不无法“治愈”患者，只能把他们从死亡或重度残疾中挽救回来，因此mRS评分≤3分与4～6分的分类是合适的结局指标。仔细分析阴性或中性研究的结果还可以阐明治疗可能产生的生物学效应，并有助于确定修订试验的最敏感结果。延迟时间窗血管内治疗的相关研究使用了mRS评分≤2分与3～6的分类方法，因为早期的中性研究表明，晚期治疗的患者已经遭受了一些不可逆的缺血性脑损伤，而且往往无法完全治愈。在本期《神经病学》中，Yogendrakumar等人的研究遵循了脑出血(ICH)患者的这一思路，通过分析一项中性试验的结果以了解治疗所针对的生物学效应。
在ICH的急性治疗试验中，治疗的主要靶点是血肿扩大(HE)。到目前为止，基于试验数据对HE进行了二分类测量，表明与基线图像相比，随访图像上血肿体积增大33%与预后不良相关。不幸的是，减少HE的尝试尚未明确转化为更好的临床预后。原因可能是我们还没有找到一种可以有效阻止HE的治疗方法，或者我们可能错误地校准了HE；例如，我们没有充分了解治疗对结果(HE)的生物学效应。在急性脑出血的抗高血压治疗II(ATACH-2)试验中，积极降低急性血压(BP)未能改善临床结果，并且对传统的33%HE阈值仅产生有限的效应；19%的积极降压患者有33%的HE，而标准血压管理的患者为24%。Yogendrakumar及其同事提出，为HE选择单一阈值会导致信息丢失，而对更广泛HE的数据进行分析可能会揭示血压降低的其它影响。使用ATACH2试验数据，作者为HE设定了3到5个绝对和相对临界值。
令人惊讶的是，无论他们如何解析HE的转变，他们始终发现治疗的最大效果是预防重度HE，而在预防轻度或中度HE方面几乎没有或根本没有效果。在他们的大多数分析中，没有HE的患者比例（大约三分之一的患者）没有随着BP的降低而增加；例如，血压降低似乎并没有阻止轻度HE的发生，也没有防止血液渗入周围的脑实质。之前在临床试验中未被探索的中等范围HE患者的比例随着血压降低而增加，但原因似乎是中型队列研究通常会不涉及严重HE患者。
因此，本文中提出的方法支持ATACH-2试验的做法，即至少对于降低血压而言，避免重度HE是正确的选择。那么，这项分析告诉我们为什么ATACH-2未能获得更好的临床结果，以及我们如何做得更好。首先，寻找一种可能比降低血压更有效的治疗方法来阻止重型HE应作为首要考虑。此外，将重型HE作为首要靶点的同时，一种能够预防不同程度HE包括中度HE的治疗方法，例如强效止血剂，可能会获得更大的临床效果。将Yogendrakumar等人提出的做法应用于FAST试验数据库中，研究凝血因子VII是否可减少更大范围的HE会很有趣。研究结果提示寻找重型HE的预测因子也很有意义。例如，在Yogendrakumar等人的分析中，症状出现后的前2小时内，未经治疗的重型HE患者比例似乎始终较高。还找到了重型HE的其它预测因子，包括血肿的某些影像学特征和各种凝血异常。
Yogendrakumar及其同事的研究结果提示在未来的ICH研究中应对整个HE谱进行检验，但重点仍应放在预防重型血肿进展上。这将促进未来针对HE治疗的研究中，优先纳入HE风险最高的患者，即可以在症状出现后的第1-2小时内接受治疗的患者，以及那些具有高出血风险影像学特征和血液学指标的患者。
本文选自：
Neurology.Aug24;97(8):-.
校审
王韬住院医生
医院
编译
王立艳医师
医院内科
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